FAX送信先TEL:03−5950−9522




介護タクシー アドサポート 宛













ご 利 用 申 込 書










お申込日            月       













ふりがな           性 別 年 齢

利用者名         男 ・ 女 歳 

住所(自宅)            

電話番号       携帯電話      

 





 

ふりがな         利用者様
との関係
   

申込者名          

住 所        
 

携帯電話
電話番号
      FAX番号      










行き(往路) 帰り(復路) ※ 行きのみご利用の場合は記入不要

利用日      月     日(   曜日) 利用日      月     日(   曜日)

乗車時間      時    分  午前 ・ 午後 乗車時間      時    分  午前 ・ 午後

乗車場所       乗車場所      

乗車住所       乗車住所      

乗車TEL       乗車TEL      

   ⇓⇓⇓    ⇓⇓⇓

目的地名称       目的地名称      

目的地住所       目的地住所      

目的地TEL       目的地TEL

 

               

付添の同乗者    あり(    名)  ・  なし 付添の同乗者    あり(    名)  ・  なし










車イスの方は下記のいずれかに○をしてください。



  1. ご自分の車いす   2. 車いす貸出(乗車時無料)   3. 簡易ストレッチャー(2,000円)

  4. ストレッチャー(4,000)            










ご乗車に際して、健康状態や注意点などがありましたらご記入をお願い します。

               

               

FAX送信先TEL:03−5950−9522